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Informationen zur Therapie der Migräne mit monoklonalen Antikörpern


Über lange Zeit standen uns zur medikamentösen Vorbeugung der Migräne Substanzklassen wie Betablocker, Antiepileptika oder auch Antidepressiva zur Verfügung, die (wenigstens zum Teil) in großen und aussagekräftigen Studien untersucht wurden. Insofern ist an der Wirksamkeit nicht zu zweifeln. Allerdings war keine dieser Substanzen spezifisch zur Behandlung von Migräne entwickelt worden und die Wirkweise ist bis heute ungeklärt. Dennoch haben sich diese Therapien fraglos vielfach bewährt und gelten zu Recht weiterhin als Medikamente der ersten Wahl. Sie haben auf der anderen Seite aber in mancherlei Hinsicht auch Limitationen: Oft ist eine langsame Aufdosierung erforderlich, die Zeit bis zum Eintritt der Wirkung ist bei manchen Substanzen recht lang und die Verträglichkeit ist nicht selten problematisch. Wir hatten daher schon lange erheblichen Bedarf an innovativen neuen Medikamenten, die zur Verbesserung der Situation beitragen.

Wissenschaftler und Migräneforscher interessieren sich seit Anfang der 90er Jahre für ein 1982 erstmals beschriebenes Eiweißmolekül namens calcitonin gene-related peptide (CGRP), das unter anderem in Nervenzellen des Trigeminussystems gebildet wird. Man fand bald heraus, dass dieses System in der Migräneattacke aktiviert wird und dass dies mit einem (im venösen Blut oder - noch eleganter - in der Tränenflüssigkeit) messbaren Anstieg von CGRP einhergeht. Als man dann später zeigen konnte, dass die experimentelle intravenöse Zufuhr von CGRP bei Migränebetroffenen (aber nicht bei Gesunden) mit einer Verzögerung von einigen Stunden weitgehend typische Migränekopfschmerzen hervorrufen kann, war man sich sicher, dass dem CGRP eine Schlüsselrolle in der Entstehung des Migränekopfschmerzes zukommt. Der Gedanke lag dann nicht mehr fern, umgekehrt durch eine Blockade des CGRP-Signalweges Einfluss auf die Migräne zu nehmen. Dies wird nun seit mehr als fünfzehn Jahren in klinischen Studien erforscht. Vorangetrieben wurde die Entwicklung zuletzt hauptsächlich für sogenannte monoklonale Antikörper. Dies hat in Europa zur Marktzulassung von bislang drei Substanzen geführt, die entweder an das CGRP selbst oder an dessen Rezeptor binden und dadurch die Signalwirkung blockieren. Erhältlich sind demnach Erenumab (Handelsname: Aimovig), Galcanezumab (Handelsname: Emgality) sowie Fremanezumab (Handelsname: Ajovy). Diese Medikamente werden 1x/4 Wochen oder 1x/Monat unter die Haut (subkutan) gespritzt. Fremanezumab kann auch in Abständen von drei Monaten gegeben werden (dann aber mit drei gleichzeitigen Injektionen).

Sämtliche Antikörper sind bei der episodischen und der chronischen Form der Migräne in großen Studien untersucht worden und haben sich auch dann als wirksam erwiesen, wenn vorherige Therapien wirkungslos geblieben waren. Man kann sagen, dass etwa die Hälfte der Teilnehmer in diesen Studien mindestens eine Halbierung ihrer Migränetage erfahren haben. Gar nicht so selten ist auch eine noch weiterreichende Besserung. Auf der anderen Seite kommt es auch vor, dass jemand nicht auf diese Therapie anspricht - es handelt sich also nicht um ein "Wundermittel". Als klare Vorteile haben sich jedoch der sehr rasche Wirkeintritt schon innerhalb der ersten Wochen und die insgesamt gute Verträglichkeit erwiesen.

Gibt es denn gar keine Bedenken oder Risiken? Immerhin kommt das CGRP überall im Körper vor und die biologischen Wirkungen werden durch die Antikörper dauerhaft blockiert. Die Verträglichkeit ist tatsächlich in den meisten Fällen ausgezeichnet. Manchmal wird über Verstopfung berichtet, gelegentlich auch über geringe Reaktionen an der Einstichstelle. Hinsichtlich der Sicherheit liegen die ersten Langzeitdaten mit Erenumab über fünf Jahre vor und ergeben keine Hinweise auf sicherheitsrelevante Ereignisse. Allerdings muss man bedenken, dass in derartige Studien stets nur Teilnehmer ohne wesentliche weitere Erkankungen eingeschlossen wurden, was der tatsächlichen Behandlungsrealität natürlich nur bedingt entspricht. Aus grundlegenden Erwägungen heraus sind wir momemtan bei einem Einsatz dieser Substanzklasse bei Betroffenen mit vorbekannten Herz-, Lungen- und auch entzündlichen Darmerkrankungen wie etwa Colitis ulcerosa zurückhaltend.

Wer kommt für diese neuen Therapien in Frage? In Deutschland ist die Vereinbarung so, dass die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, wenn alle anderen (in der Leitlinie als Substanzen der ersten Wahl angegebenen) Medikamente zur Vorbeugung nicht gewirkt haben, nicht vertragen wurden oder aufgrund von Gegenanzeigen nicht verordnet werden konnten. Wir reden hier also von 1) Betablockern, 2) Topiramat, 3) Flunarizin, 4) Amitriptylin und im Falle der chronischen Migräne 5) Botulinumtoxin.

Man geht dann so vor, dass die Antikörper über zwei bis ggfls. drei Monate eingesetzt werden, um den Nutzen beurteilen zu können. Bei ausbleibendem Erfolg wird man dann abbrechen, bei einem Ansprechen dagegen kann die Behandlung fortgesetzt werden. Die Empfehlungen unserer kürzlich aktualisierten Leitlinie besagen, dass nach 6-9 Monaten eine Unterbrechung erfolgen sollte, um die Notwendigkeit für eine weitere Fortsetzung der Therapie zu überprüfen.

Diese Informationen können und sollen eine individuelle Beratung keinesfalls ersetzen. Diese muss selbstverständlich vor Therapiebeginn umfassend und persönlich erfolgen. Sprechen Sie mich gern an!

Dr. B. Kukowski
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