Dr. med. Borries Kukowski

Arzt für Neurologie und Psychiatrie

Göttingen

Der 32. Internationale MS-Kongress ECTRIMS hat im September 2016 in London stattgefunden und wieder mehrere Tausend Delegierte aus allen Kontinenten zusammengeführt, die an vier Tagen die Erkrankung MS unter allen nur denkbaren Perspektiven diskutiert und neue Erkenntnisse und Ergebnisse vorgestellt haben. Hier tauschen sich also Grundlagenforscher, Neurobiologen, Neuropathologen, Neuroradiologen, Rehabilitationsmediziner, vor allem aber klinisch tätige Experten aus. Dargeboten wird dies alles in Form mündlicher Präsentationen vor stets Hunderten bis manchmal Tausenden von Zuhörern, dann aber auch in Form von Postern. Im Rahmen des Kongresses sind an zwei Tagen etwa 1600 Poster ausgestellt worden. Diese Poster sind auf Stellwänden in langen Reihen angebracht, so dass man sich die Beiträge anschauen kann, an denen man besonders interessiert ist - angesichts der großen Zahl ist es sehr sinnvoll, schon vorab eine Auswahl zu treffen. Glücklicherweise sind die Poster thematisch sortiert, was die Orientierung erheblich erleichtert. Zu bestimmten Zeitpunkten sind übrigens die Autoren der Poster vor Ort, um Rede und Antwort zu stehen.

Meinen persönlichen Schwerpunkt bei der Kongressteilnahme habe ich einerseits auf neue und in der Entwicklung befindliche Medikamente gelegt, mich aber andererseits auch über den Stand der Forschung zur Neuroprotektion und Remyelinisierung informiert.

Thema 1: Neue und in späteren Phasen der Entwicklung befindliche Substanzen:

Daclizumab: Für dieses in der EU neu zugelassene Medikament wurden von Prof. Kappos (Basel) Daten aus der laufenden Verlängerungsstudie der ursprünglichen Zulassungsstudie DECIDE präsentiert, wobei hier die Therapiezeit bei einigen Patienten bereits 5 Jahre beträgt. Derartige Langzeitbeobachtungen sind enorm wichtig, um einerseits die langfristige Wirksamkeit, vor allem aber auch die Sicherheit des Medikamentes unter kontrollierten Studienbedingungen beurteilen zu können. Es wurde gezeigt, dass die Wirksamkeit auf Schubrate und Behinderungsprogression im Verlauf unverändert gut blieb und dass neue Sicherheitsrisiken nicht erkennbar wurden, so dass weiterhin mit meist mild bis mäßig ausgeprägten Hautreaktionen gerechnet und durch regelmäßige Blutkontrollen auf Funktionsstörungen der Leber geachtet werden muss.

Ocrelizumab: Die wesentlichen Studienergebnisse (OPERA 1 und 2, ORATORIO) waren ja bereits im vergangenen Jahr vorgestellt worden. Jetzt gab es in London hauptsächlich weitere Auswertungen und Analysen dieser Daten zu hören. Prof. Giovannoni (London) zeigte, dass in der kombinierten OPERA-Studienpopulation der NEDA-Status (also die Kombination aus Schubfreiheit, fehlender Behinderungszunahme und fehlender neuer MRT-Aktivität) als anspruchsvolles Therapieziel im Verlauf der knapp zweijährigen Studie bei deutlich mehr Patienten unter Ocrelizumab als unter Interferon erreicht werden konnte, was einer überlegenen Wirksamkeit entspricht. Was die Sicherheit der Substanz angeht, so wurde keine Häufung an schweren Infektionen berichtet.

Cladribin: Für dieses Medikament, das als Tablettentherapie gegeben wird, ist die Zulassung erneut beantragt worden, nachdem den Behörden neue Sicherheitsdaten vorgelegt wurden. Beim Kongress wurden diesbezüglich umfangreiche Informationen präsentiert. Zur Wirksamkeit ist festzustellen, dass offenbar Behandlungszyklen im ersten und zweiten Jahr (durchgeführt als jeweils fünftägige Gabe in Monat 1 und 2, dann wieder in Monat 13 und 14) ausreichend waren, um eine anhaltend ausgeprägte Verbesserung der Schubrate und ebenso günstige Effekte auf die Zunahme an Behinderung und MRT-Marker auch noch in Jahr 3 und 4 ohne erneute Therapie zu bewirken. Zum Sicherheitsprofil wurden Daten vorgestellt, die hinsichtlich von Infektionen lediglich eine Zunahme von Herpes-Infektionen zeigten, dies vor allem bei Patienten mit ausgeprägtem Abfall der Lymphozyten. Andere schwerwiegende Vorkommnisse wurden nicht gesehen.

Vitamin D: Die Rolle von Vitamin D in der MS wird ja in den letzten Jahren stark diskutiert. Nun wurden die Ergebnisse der bislang größten placebo-kontrollierten Studie (der sogenannten SOLAR-Studie) vorgestellt, an der 229 Patienten teilnahmen, die zusätzlich zu einer bestehenden Interferontherapie über 48 Wochen hochdosiert Vitamin D3 erhielten. Endpunkt der Studie war der Anteil von Patienten ohne Schübe, ohne Zunahme an Behinderung und ohne neue Aktivität in der MRT (sogenannter NEDA-Status). Hier ergab sich allerdings kein Unterschied gegen Placebo, also kein Vorteil von Vitamin D. Angesichts von positiven Trends in einzelnen Aspekten wird die Forschung diesbezüglich sicher weitergehen und momentan sehe ich keinen Anlass, von Vitamin D abzuraten.

Siponimod: Von Prof. Kappos (Basel) wurden die Ergebnisse einer großen Studie an mehr als 1.000 Patienten mit sekundär progredienter MS vorgestellt (EXPAND-Studie). Für den primären Endpunkt, nämlich die Zeit bis zum Erreichen einer (nach drei Monaten bestätigten) Behinderungszunahme ergab sich eine 21%-ige Risikoverminderung in der Siponimod-Gruppe. Diese gut durchgeführte große Studie zeigt damit einen kleinen, aber relevanten Vorteil hinsichtlich der Behinderungsprogression. Damit ergeben sich - nach der ORATORIO-Studie mit Ocrelizumab - nun für eine zweite Substanz Hinweise darauf, dass auch für die bislang medikamentös nicht behandelbare progrediente MS ein gewisser Behandlungseffekt erzielt werden kann.

Opicinumab: Dieser auch als "anti-LINGO" bekannte Wirkstoff wurde entwickelt, um die Remyelinisierung, also die Wiederherstellung der im Rahmen der MS geschädigten Markscheide, zu verbessern. Im letzten Jahr waren bereits die Ergebnisse einer Studie bei akuter Sehnerventzündung vorgestellt worden, jetzt folgten die mit großer Spannung erwarteten Resultate der SYNERGY-Studie, die bei RRMS- und SPMS-Patienten, die einen Behinderungsgrad von EDSS 2-6 haben durften, die Wirkung auf die Behinderung prüfte. Die Substanz wurde über 72 Wochen als Zusatzbehandlung zu einer laufenden Therapie mit intramuskulärem Interferon in vier verschiedenen Dosierungen gegeben und gegen Placebo untersucht. Es war der bislang einmalige und sehr ambitionierte Zielpunkt der Studie, nach dem Anteil von Patienten mit einer Verbesserung von Behinderung unter Therapie mit der Wirksubstanz zu suchen. Leider fand sich im Vergleich zu Placebo keine signifikante Überlegenheit, so dass diese Studie formal als negativ beurteilt werden muss. Angesichts eines gewissen Trends zur Funktionsbesserung bei niedrigen Dosisstufen bleibt die weitere Entwicklung der Substanz abzuwarten.
Damit ist auch bereits eine Überleitung zum

Thema 2: Neuroprotektion und Remyelinisierung

gegeben. Hierzu hat wie im Vorjahr wieder Frau Prof. Lubetzki aus Paris eine Übersicht gegeben. Zusammenfassend kann man feststellen, dass für viele Substanzen (darunter auch zahlreiche, die in anderen Indikationen bereits langjährig in medizinischem Gebrauch sind) ein neuroprotektives Potential angenommen wird (eine aktuelle Übersichtsarbeit nennt hier fast 30 Substanzen). Ob dies sich auch klinisch relevant für den Verlauf der MS auswirkt, bleibt mit hohem Studienaufwand zu prüfen. Ergebnisse wurden auf dem Kongress für Fluoxetin (ein schon lange auf dem Markt befindliches Antidepressivum) vorgestellt. Hier war eine Studie an Patienten mit primär und sekundär progredienter MS und bereits moderater bis schwerer Behinderung durchgeführt worden (sogenannte FLUOX-PMS-Studie). Obwohl letztlich nach 120 Wochen keine statistisch signifikante Überlegenheit von Fluoxetin gegenüber Placebo in der Zeit bis zur bestätigten Behinderungsprogression (Endpunkt der Studie) gezeigt werden konnte, hoben die Forscher doch deutliche positive Trends in der mit Fluoxetin behandelten Gruppe hervor, die einen neuroprotektiven Effekt denkbar erscheinen lassen. Weitere Untersuchungen zu dieser Substanz sollten deshalb durchgeführt werden. Auch andere Medikamente werden derzeit untersucht, z.B. Amilorid, Riluzol und Fluoxetin in der MS-SMART-Studie, für die 2018 mit Ergebnissen zu rechnen ist. Insgesamt bleibt es demnach vorerst dabei, dass gesicherte neuroprotektive Behandlungsansätze derzeit nicht zur Verfügung stehen.

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass es es sich bei allen hier vorgestellten Daten um Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung und Diskussion handelt. Es geht hier also nicht um konkrete Behandlungsoptionen oder gar -empfehlungen, sondern ausschließlich um mein Angebot, Sie über die aktuelle Forschung zu informieren.


Dr. B. Kukowski, Göttingen